Die betroffene Patientin litt an einem somatoformen Schmerzsyndrom, zu dessen Behandlung ihr ärztlich Medikamente mit Opioiden ("Buprenorphin" und "Morphin") verordnet wurden. Die Kosten für die Medikamente übernahm über mehrere Jahre bis Ende Januar 2014 die Unfallversicherung. Anschliessend wurden die Arzneimittel von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet.
Mit Verfügung vom 1. Oktober 2014 verneinte die Krankenkasse ihre weitere Leistungspflicht und forderte die ab Februar 2014 geleisteten Zahlungen zurück.
Zur Begründung führte sie an, dass der Einsatz der beiden Medikamente bei somatoformen Schmerzstörungen wegen des fehlenden Heilungseffekts sowie wegen des hohen Abhängigkeitsrisikos - das sich im konkreten Fall verwirklicht habe - nicht als wirksam und zweckmässig gelten könne. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde der Frau ab.
Beschwerde teilweise gutgeheissen
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde der betroffenen Frau teilweise gut. Die zwei fraglichen Arzneimittel wurden ohne Limitierung in die Liste der kassenpflichtigen Medikamente (Spezialitätenliste) aufgenommen, unter anderem zur Behandlung chronischer Schmerzen - und damit implizit auch für somatoforme Schmerzstörungen.
Zwar stellt das Bundesamt für Gesundheit fest, der Einsatz opioid-haltiger Mittel zur Behandlung somatoformer Schmerzstörungen werde in der Wissenschaft kontrovers beurteilt. Die zuständigen Behörden scheinen diese wissenschaftlichen Publikationen aber nicht zum Anlass genommen zu haben, die Wirksam- und Zweckmässigkeit der beiden Mittel zu überprüfen.
Keine Gründe gegen Einsatz
Da im konkreten Fall bei Behandlungsbeginn keine Gründe gegen den Einsatz der beiden Medikamente sprachen, galten diese grundsätzlich als Pflichtleistung. Allerdings durfte die Krankenkasse die weitere Kostenübernahme verweigern, nachdem bei der betroffenen Frau bereits vor längerer Zeit ein schädlicher Gebrauch festgestellt wurde und die Mittel keine anhaltende Schmerzreduktion bewirkt hatten.
Eine Rückerstattungspflicht der Versicherten besteht indes nicht, weil die Kasse die Kosten bis Oktober 2014 vorbehaltlos übernommen hat. Da vor allem Morphin schrittweise abgesetzt werden soll, wird die Krankenkasse zudem eine gewisse Übergangs - frist gewähren müssen, während der sie für die Mittel - allenfalls in abnehmender Menge - leistungspflichtig bleibt.
Artikelfoto: Net Doktor (CC BY-NC 2.0) - (Symbolbild)